La documentación para un trabajo de enfermería. Esto siempre ha sido cierto en la medicina, especialmente entre las enfermeras. Aprender a documentar -de forma exhaustiva, precisa y consistente- es crucial tanto para el cuidado adecuado del paciente, como para la preservación de tu carrera.
Esto último es cierto porque la documentación demuestra que se han seguido las directrices y se han administrado los medicamentos y los tratamientos correctamente, en las dosis correctas y en los momentos adecuados. No documentar sus actividades puede afectar a la atención de sus pacientes y puede socavar su credibilidad profesional.
Si algo sale mal, puede estar seguro de que sus acciones previas al incidente serán revisadas cuidadosamente. Si registra con cuidado y fidelidad todo lo que hace, se protegerá de cualquier acusación de culpa. Tenga en cuenta la regla de oro: «si no se documenta, se considera que no se ha hecho».
Ciertos momentos y circunstancias son especialmente cruciales a la hora de documentar de forma exhaustiva y puntual.
Cuanto más ocupado esté, más importante es documentar
Cuando se está más ocupado es cuando es más probable que se produzcan omisiones y errores. Desgraciadamente, también es el momento en el que la documentación cuidadosa de sus acciones, y del estado de sus pacientes, es más crucial. Evite que se produzcan descuidos en estos momentos críticos:
- Al recibir órdenes verbales
- Durante los códigos
- Durante los cambios de turno
- Durante los traslados de pacientes
- Mientras se verifican las órdenes de medicación
- Cuando haya recibido valores críticos del laboratorio.
Los valores críticos deben ser comunicados a una enfermera (usted) dentro de los 15 minutos siguientes al momento en que son verificados por el laboratorio o servicio de diagnóstico emisor. Usted, a su vez, debe informar de ellos si procede. Si no se puede contactar con él o ella en media hora, siga el plan de seguridad instituido por su centro.
Tenga cuidado al escribir el texto para explicar un hallazgo anormal
Si su institución utiliza el método de gráficos de enfermería por excepción, que requiere que usted utilice marcas de verificación para indicar cuando los parámetros se encuentran dentro de los «rangos normales» definidos (también conocidos como «dentro de los límites definidos» debe memorizar estos límites y explicar cuidadosamente cualquier hallazgo «anormal».
Anote siempre cualquier alergia y anote las renuncias especiales
Algunos pacientes rechazan la sangre y todos los productos sanguíneos, por ejemplo. El hecho de no seguir estos deseos expresados y la notificación al médico podría exponerle a usted y a su institución a una responsabilidad legal. No anotar una alergia existente podría tener consecuencias nefastas para la salud del paciente.